La sopravvivenza dopo un tumore nei pazienti con AIDS in Italia

Titolo completo: 
La sopravvivenza dopo un tumore nei pazienti con AIDS in Italia
E-mail (autore per corrispondenza): 
dalmaso@cro.it
Autore/i: 
Luigino Dal Maso, Jerry Polesel, Antonella Zucchetto, Pierluca Piselli, Stefano Ferretti per AIRTUM, Barbara Suligoi, Adriano De Carli, Silvia Franceschi, Diego Serraino per il Cancer and AIDS Registries Linkage (CARL) Study
Istituto/i: 
I.R.C.C.S. Centro di Riferimento Oncologico, Aviano (LDM, JP, AZ, DS); Istituto Nazionale per le Malattie Infettive “L. Spallanzani”, Roma (PP); Associazione Italiana Registri Tumori (SF); Istituto Superiore di Sanità, Roma (BS); Università degli Studi di Milano (AD), International Agency for Research on Cancer, Lione (SF)
Obiettivi: 
Nell’ambito del progetto CARL (Cancer and AIDS Registries Linkage), attivo in Italia dal 1995, lo studio si propone di documentare la sopravvivenza dopo i tumori nei pazienti con HIV/AIDS (PHA) durante tutto il corso dell’epidemia (1986-2005) e confrontarla con quella nei pazienti con tumore ma senza AIDS.
Materiali e metodi: 
I dati dei 24 Registri tumori (RT) attivi in Italia alla fine degli anni ’90 sono stati incrociati con quelli del Registro Nazionale AIDS attraverso un software appositamente creato che, attraverso una procedura in doppio cieco, assicura la massima riservatezza dei dati. Lo studio ha incluso i casi di tumore in PHA identificati attraverso record linkage tra Registro Nazionale AIDS e i RT che soddisfacevano le seguenti condizioni: (i) erano stati diagnosticati con AIDS tra il 1986 e il 2005; (ii) erano residenti in un’area in cui era attivo un RT; (iii) avevano un età compresa tra 16 e 74 anni alla diagnosi di tumore; (iii) avevano una diagnosi di tumore non oltre 3 mesi prima della diagnosi di AIDS. Come gruppo di controllo, sono stati considerati “non-AIDS” i pazienti con tumore notificati presso la Bancadati AIRTUM che non presenti tra i PHA (stesso tumore, sesso, data di nascita e data di diagnosi del tumore). Il disegno dello studio è quello di uno studio caso-controllo annidato (nested) in una coorte in cui l’accoppiamento (matching) è stato effettuato per sede (prime 2 cifre ICD10), istologia (per alcune sedi), sesso, età alla diagnosi di tumore ( quinquenni), periodo di diagnosi (1986-1990, 1991-1995, 1996-2000, 2001-2005) e area di residenza (Nord, Centro e Sud/isole). La frequenza di “casi” e “controlli” nelle categorie descritte ha suggerito di effettuare un accoppiamento 1:1 per i sarcomi di Kaposi (raro nei giovani senza AIDS), 1:2 per i linfomi non-Hodgkin e 1:5 per tutte le altre sedi/sottosedi tumorali. La procedura di estrazione automatica dei controlli è stata effettuata utilizzando un programma SAS appositamente sviluppato. Attraverso un modello di rischio proporzionale di Cox, il rischio di morte (HR) è stato calcolato dalla data del tumore fino alla prima tra le seguenti date: data di morte, data di ultimo follow-up, 31/12/2008 (follow-up completo per tutti i RT). Ciò ha consentito di calcolare la sopravvivenza a 3 anni dalla diagnosi con il metodo di “coorte”. L’outcome considerato è stato la mortalità osservata totale.
Risultati: 
Per tutti i tumori nei PHA, la sopravvivenza a 3 anni è passata dal 16% del periodo 1986-1995 (prima dell’introduzione delle terapie antiretrovirali, ART) al 38% nel periodo 1996-2000, con un ulteriore significativo miglioramento nel periodo 2001-2005 (46%). Nel periodo 1996-2005, pazienti con AIDS e tumori (1212 casi) hanno mostrato complessivamente un rischio di morte 3 volte superiore (intervallo di confidenza al 95%: 2,7-3,4), rispetto ai pazienti senza AIDS. Per alcuni tumori, tuttavia, si sono registrate sopravvivenze dopo 3 anni dalla diagnosi superiori o vicine al 50%: tumori della pelle (75%), sarcomi di Kaposi (65%), carcinomi invasivi della cervice (63%) e linfomi di Hodgkin (47%). Il rischio di morire dopo un tumore rimane particolarmente elevato nei PHA rispetto ai pazienti senza AIDS per le sedi a buona prognosi: linfomi di Hodgkin (HR=8,6) e tumori della pelle non-melanomi (HR=5,0). Al contrario, per i tumori a prognosi severa (es. polmone) il rischio di morte nei PHA è inferiore di 2 volte rispetto a quello nei pazienti senza AIDS. Non sono emerse differenze nel rischio di morte a seconda del sesso del paziente (HR=3,1 nei maschi e 3,2 nelle femmine).
Discussione: 
Lo studio ha mostrato che la sopravvivenza 3 anni dopo un tumore nei PHA in Italia è molto aumentata nell’era ART. Tuttavia, nonostante il recupero immunitario indotto dalle ART dopo il 1996, il rischio di morire dopo un tumore è 3 volte più alto nei PHA rispetto ai pazienti senza AIDS e la differenza nella sopravvivenza a 3 anni nei due gruppi di pazienti rimane di oltre il 20% (46% tra i PHA e 69% per i pazienti senza AIDS). Anche se parte di questa differenza può essere causata da comorbidità, questi risultati dovrebbero incoraggiare i clinici a migliorare la prognosi nei PHA attraverso procedure che portino alla diagnosi più precoce e al trattamento più efficace dei tumori in questi pazienti. La diagnosi di tumore nei PHA, pone l’oncologo di fronte a scelte difficili per bilanciare rischi e benefici nell’uso di farmaci (chemioterapici) potenzialmente immunosoppressivi. Anche i tumori a migliore prognosi mostrano, nei PHA, una differenza di sopravvivenza rispetto ai pazienti senza AIDS, a supporto della decisione di utilizzare i trattamenti ottimali per i tumori quando le ART sono efficaci nel mantenere un ragionevole livello di immunità. Approcci terapeutici aggressivi nei PHA possono essere considerati anche per i tumori a prognosi severa.